Parasitologi : Malaria

Parasit penyebab :

Phylum Apicomplexa

Family Plasmodiidae

Genus Plasmodium  ,  4 spesies pada manusia :

SPESIES	NAMA PENYAKIT
Plasmodium vivax	Malaria vivax	Malaria tertiana benigna
Plasmodium falciparum	Malaria falciparum	Malaria tertiana maligna Malaria tropica Malaria perniciosa
Plasmodium malariae	Malaria malariae	Malaria quartana
Plasmodium ovale	Malaria ovale

PATOGENESIS :

·         Gejala klinik berhubungan dgn siklus eritrositik aseksual.

·       Pecahnya sizon dan eritrosit-nya pada akhir setiap siklus à prod sitokin radang TNF, IL-1, IL-6 (pyrogen) à panas.

à rangsangan antigen langsung ke hipofisis à panas

·       Panas periodik, sesuai dgn lamanya sizogoni :

o    Pv           : 48 jam

o    Pm          : 72 jam

o    Pf            : 36 - 48 jam

o    Po           : 48 - 50 jam

·       Anemia, disebabkan  :

o    intake makanan yang turun

o    konsumsi Hb oleh par.

o    pecahnya eritr. terinfeksi par. pada akhir setiap siklus.

o    destruksi eritr. meningkat dalam limpa

o    eritrofagositosis meningkat

o    eritro-poiesis dalam sungsum tulang menurun

o    kadang terjadi autoimun thd eritrosit à di rusak.

·       Imunitas penderita sangat berpengaruh thd. bentuk penyakit.

·       Pd M. falciparum,

o    eritrosit terinfeksi stad. trofozoit tua dan sizon mengalami sequestrasi di dalam pembuluh darah kecil di-organ-2    sebab :

§  menggelembung à deformabilitas <

§  mudah melekat dg. eritrosit lain (rosetting)

§  mudah melekat kpd endotel pembuluh darah kecil di-organ-2 (cytoadherence)

à pd waktu sizon pecah à rangsangan produksi lokal dr. sitokin-2  à terj. gangguan fungsi & kerusakan organ à komplikasi-2.

GEJALA KLINIK :

·         Masa inkubasi            : 7 – 14 hari.

·         Masa prepatent          : 11 – 12,5 hari.

·         Gejala prodromal      : meriang, nyeri otot, nyeri kepala, anoreksia, mual-2 dan sebagainya

·         Malaria ditandai dengan adanya serangan demam yang periodik dan intermiten (paroxysmal).

§  Periodisitas panas tgt. lama sizogoni dlm eritrosit : àmalaria tertiana / quartana

§  Demam à tiga tahap :

1. rasa dingin dan menggigil (rigor) 

2. puncak panas (hot stage) 

3. keluar keringat --- suhu turun normal kbl (defervescence).

·         Di antara serangan panas, pend. merasa sehat.

·         Nyeri kepala & nyeri periorbital.

·         Kadang-kadang ada diare.

·         Splenomegali à dpt menjadi kronis.

·         Hepatomegali.

·         Pada pemeriksaan Lab.:

à   anemia normositik normokromik

à   leukopenia atau leukositosis

à   trombosit menurun atau trombopenia

Pd. malaria falciparum dpt terjadi malaria berat.

Bila penderita dapat melewati fase akut à malaria menjadi kronis : dapat bulanan atau tahunan.

Dapat terjadi recurrence, recrudescense dan relapse.

RECURRENCE :Timbulnya kembali gejala klinik malaria setelah menghilang beberapa lama.

RELAPSE :

  §   Timbulnya kembali gejala malaria disebabkan meningkatnya kembali jumlah parasit dlm darah yg berasal dari aktivasi hypnozoit.

  §   Pd malaria vivax & ovale.

  §   Dpt terj. 8 – 10 mgg kmdn (short term relapse)

 30 – 40 mgg kmdn (long term relapse)

RECRUDESCENCE :

§  Timbulnya kembali gejala klinik malaria disebabkan masih adanya sisa parasit dlm darah yg meningkat kembali jumlahnya.

§  Biasanya pd malaria falciparum : terj beberapa minggu – bulan sesudah serangan sebelumnya.

§  Pd malaria malariae dpt terj. lama (beberapa tahun).

§  Sebab-2 :

§  pengobatan inadequate

§  parasit resisten terhadap obat

§  menurunnya kekebalan

Malaria berat (sering terj pd Malaria falciparum) :

1. Malaria dengan parasitemia >5%.

2. Malaria disertai komplikasi-2.

Komplikasi malaria  :

§  Malaria serebral (CM) : ggn kesadaran s/d comma

§  Hiperpireksia : suhu  >40⁰ C

§  Anemia berat : Hb <5 g%.

§  Hipoglikemia (<50 g %) dan asidosis laktat.

§  Gangguan fungsi hati dan ikterus

§  Gangguan fungsi ginjal

§  Oedema paru (Adult Respiratory Distress Syndr.).

§  Hemolisis intravaskuler à hemoglobinuria (BWF).

§  Perdarahan-2.

§  Gangguan kardio-vaskuler dan syok.

§  Konvulsi berulang

DIAGNOSIS:

A. Adanya dugaan malaria (malaria klinis):

1.     gejala panas, terutama yang tipikal

2.     riwayat pernah ke daerah endemik malaria

B. Deteksi parasit :

1.     Pemeriksaan darah dengan mikroskop cara :

a.     Tetes tebal = thick smear,

·         tanpa fiksasi

·         diwarnai dgn Giemsa.

  untuk menemukan parasit (screening)

b.     Hapusan darah = thin smear

·         difixasi dengan metanol

·         diwarnai dengan:

o    Giemsa (diperiksa dgn mikroskop biasa) atau

o    Acridine Orange (diperiksa dgn mikroskop fluoresens),

   untuk identifikasi spesies

2.     QBC (Quantitative Buffy Coat).

3.     PCR (Polimerase Chain Reaction) :  amplifikasi DNA parasit.

4.     Dipstick : cara serologi/imunokromatografi untuk mendeteksi antigen parasit malaria yang diaplikasikan pada stick dr  nitroselulosa : kit-2 :Pf/Pv ICT, AIM , Parasight A dsb

PROGNOSIS : Dapat baik atau kurang baik, tergantung kepada spesies parasit dan beratnya penyakit serta suseptibilitasnya thd pengobatan.

PENGOBATAN

Jenis obat yg digunakan berdasarkan susunan bahan kimianya :

Bahan kimia	Nama Obat
1. Alkaloid Cinchona	Kina (Quinine)
2. 4-aminoquinoline	Chloroquine, Amodiaquine
3. 8-aminoquinoline	Primaquine
4. 9-aminoacridine	Quinacrine
5. Biguanide	Proguanil, Chlorproguanil
6. Diaminopyrimidine	Pyrimethamine
7. Sulfonamida	Sulfadoxin, Sulfadiazine
Kombinasi 6 & 7	S-P (Sulfadoxin-Pyrimethamine) : Fanzidar
8. Artemisinin & derivat      (berasal dr. Qinghaotsu)	Artemether, Artesunate
9.Obat lain	Mefloquine ( related to Quinine) Halofantrine Ahovaquone Pyronaridine
10. Antibiotika	Tetracycline, Doxycycline
11.Obat tradisional	Daun/akar/biji pepaya (Carica papaya) Daun Sambiloto/Sambiroto (zat aktif : Andrographolite) Daun Botowali/Putrowali,Daun dadap

Berdasar efek terhadap stadium parasit malaria

Golongan	Efek thd stadium	Obat	Penggunaan
Skizontisida darah	eritrositik asexual	Chloroquine Amodiaquine Quinine	tx supresif (klinis)
Skizontisida  jaringan primer	eksoeritrositik “primer”	Pyrimethamine Proguanil	profilaksis kausal
Skizontisida jaringan sekunder	eksoeritrositik “sekunder”:hipnozoit	Primaquine	radikal
Gametositosidal	gametosit	Primaquine	prevensi thd transmisi

PENGOBATAN :

1. Pengobatan malaria klinisà thd pend. dgn gejala klinik - tanpa pemer. mikroskopis :

                A. CHLOROQUINE :

Hari I :    600 mg basa (4 tab) diteruskan 6 jam  kemudian dgn 300 mg (2tab).

                                                Hari II :   300 mg

                                                Hari III :  300 mg atau :

                                                Hari I 600 mg basa, hari II 600mg, hari III 300 mg

                                                (atau 10 – 10 – 5 mg basa per kg BB)

1 tab Chloroquine mengandung 250 mg garam difosfat atau 150 mg basa.

Disertai Primaquine, diminum sekali sehari 1 tab. selama 1-3 hari

** 1 tab Primaquine mengandung 15 mg basa.

B. QUININE (Kina) : 3 x 650 mg sulfat (3 x 2 tab) selama 7 – 10 hari.

                C. S-P (Sulfadoxin – Pyrimethamine) : FANZIDAR 3 tab sekali minum

*** 1 tab Fanzidar berisi : Sulfadoxin 500 mg plus Pyrimethamine 25 mg

2. Dengan pemeriksaan mikroskopis :

Khusus u/ P. vivax dan P. ovale à pengobatan radikal

CHLOROQUINE spt A, ditambah/dilengkapi dengan PRIMAQUINE :

·         15 mg basa (1 tab) per hari selama 14 hari

·         45 mg/minggu (sekali minum) selama 8 mgg                                                  

u/ membasmi bentuk EE sekunder: hipnozoit agar tidak terjadi relapse.

3. Untuk kasus resisten Chloroquine :

                                QUININE (Kina) : 3 x 650 mg sulfat (3 x 2 tab) selama 7 – 10 hari.

                                S-P (Sulfadoxin – Pyrimethamine) : FANZIDAR 3 tab sekali minum

Artemisinine Combined Therapy

                Artemisinine dgn Amodiaquine

                Artemisinine dgn yg lain

4. Pengobatan malaria berat :

                                QUININE inject./ infus pelan-2 dlm lar. Dextrose 5%.

Dibantu dengan terapi simtomatik sesuai dengan komplikasi yg timbul.              

5. Pengobatan profilaksis/pencegahan :

CHLOROQUINE 2 tab/minggu

FANZIDAR 1 tab/minggu

§    dimulai 1-2 mgg sebelum masuk daerah endemis 

diteruskan sampai 4 mgg setelah mening-galkan daerah endemis

§    bl menetap di daerah endemis à minum terus selama 12 mgg à rumah disemprot.

§    bila dlm kelompok, min coverage : 80%

Profilaxis kausal:

Obat-2 di atas plus skizontocida jaringan (Primaquine)            

Malaria pd wanita hamil :

Harus diwaspadai ok :

·         akibat : abortus, kematian janin intrauterin, lahir mati, berat badan lahir rendah

·         toxisitas obat thd janin

·         penularan malaria kepada neonatus :

o    jarang terjadi di daerah holoendemik (bila ibu imun

o    sering terjadi pd populasi non imun

EPIDEMIOLOGI

Cara penularan malaria :

1.     Gigitan nyamuk Anopheles yang suseptibel : gametosit jantan & betina diisap à dalam tubuh nyamuk terjadi pertumbuhan cyclopropagative à terbentuk sporozoit >> à ditularkan  ke manusia

2.     Transfusi darah : bentuk-2 asexual darah

3.     Transplacentair dr. ibu hamil kepada anaknya à malaria congenital .

PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN :

1.     Terapi penderita u. meniadakan sumber infeksi :

a.     terapi radikal

b.     matikan gametosit : Primaquine & Pyrimethamine

Di daerah endemik, dilakukan :

Malariometric Survey (MS), Mass Fever Survey (MFS), Mass Drug Administration (MDA).

2.     Putuskan mata rantai infeksi : dr. manusia kepada nyamuk dan sebaliknya à cegah kontak & gigitan nyamuk:

a.     repellent cair

b.     obat nyamuk : spray, bakar

c.     kasa anti nyamuk

d.     kelambu : biasa atau dicelup dengan insektisida

e.     pakai baju khusus (tertutup)

3.     Minum obat profilaksis

4.     Lingkungan :

a.     Berantas nyamuk & breeding place-nya :

1.     spraying

2.     oiling breeding place

3.     pembersihan lumut

4.     pengaliran air tergenang / drainage

5.     pengeringan badan air

6.     kontrol biologis :  ikan, pemangsa lain

Tindakan pemberantasan yg diambil disesuaikan dengan daerah dan besarnya masalah:

1.     Tingkat endemisitas, ditentukan dengan :

a.     Banyak/tinggi-nya kasus

API = Annual Parasite Incidence à Jawa-Bali

AMI = Annual Malaria Incidence à Luar Jawa-Bali

b.     Tingginya Indeks Limpa diantara kelompok umur 2-9 tahun.

Imunitas pada malaria :

A. Kekebalan alami terhadap malaria :

1.     Manusia tidak suseptibel terhadap infeksi malaria burung.

2.     Sifat dan kelainan genetik pd eritrosit :

                          i.    Duffy negatif  --  u/ P. vivax

                         ii.    HbF, HbS

                        iii.    Thalassemia, Ovalocytosis

                        iv.    Defisiensi G-6-PD dehydrogenase

               

B. Kekebalan dapatan :

Sifat parasit malaria :

§  siklus hidup komplek

§  diversitas genetik(spesies, strain, varian) >

§  antigenic variation >

Maka timbulnya imunitas lambat dan imunitas yang timbul cepat hilang.

Bukti imunitas :

-          makin ringannya gejala klinik

-          makin jarangnya serangan (attack)

Di daerah endemik tinggi à pemaparan yang tinggi à penderita memperoleh kekebalan à gejala – walau parasit +  à disebut “premunition” .

Penderita non imun :

§    anak-2

§    orang dewasa dr daerah non endemik

§    wanita hamil bila terinfeksi à gejala lbh berat

Bayi <6 bulan memperoleh kekebalan dr ibunya.

Sedang diusahakan pengembangan vaksin